面對每日手術室忙碌的醫務工作，唐醫師經常見到醫護人員在交班時慌亂的情況，他想醫療品質應該不僅僅是手術的成功與否，而是由病人感受來考量如何建立整個醫療流程的管理機制。因此，唐醫師決定推動改善病房護理人員對手術室護理人員交班流程之專案。

唐醫師與病房護理人員及手術室護理人員討論後發現，目前醫護人員在交班時普遍存在很多問題，這些問題均可能產生資訊傳達之錯誤，而導致病人、家庭和醫師無法彌補之傷害。唐醫師瞭解問題後，便進一步思考如何找出原因並改善之。看著桌上的｢交班標準作業流程｣，雖然其中對於交班流程已有所規範，不過實際狀況卻常雜亂無章，亦無評估與落實的方法。因此，唐醫師決定利用｢經營流程管理｣(Business Process Management, BPM)來分析醫護人員交班流程中所有的互動事件，以設計最佳的交班流程來改善目前的情況。

    本個案介紹手術室交班的流程如何利用「經營流程管理」(BPM)設計出最佳流程。透過個案使學生瞭解如何選定改善方法與進行實地改善，並實際運用BPM的理論基礎設計與改善醫務人員手術室交班流程。